肠外营养是指通过胃肠道以外的途径（即静脉途径）提供营养物质的一种方式。当患者必需所有营养物质（包括必需/非必需氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素、电解质及微量元素等）均从胃肠外途径供给时，称为全肠外营养（total parenteral nurtition, TPN）。从制剂角度，将葡萄糖、氨基酸和脂肪乳混合在一起，加入其他各种营养素后放置于一个袋子中输注，称为“全合一”系统（all-in-one, AIO），美国肠外肠内营养学会（Amecican Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ASPEN）称之为全营养混合液（total nutrient admixture）[1]。国内普遍称为肠外营养液。

肠外营养液成分组成复杂，主要成分包括脂肪乳注射液（长链脂肪乳和中链及长链脂肪乳、鱼油脂肪乳、橄榄油脂肪乳等），复方氨基酸注射液，葡萄糖注射液，复合维生素，复合微量元素，钾、钠、钙、磷制剂等几十种药物，混合之后理化性质极其复杂，同时与静脉用药之间存在着相互作用，这些 体外不相容性与体内分布代谢的影响会严重影响肠外营养液的稳定性。而且肠外营养液需要输注的时间较长（一般维持24 h左右）。这些影响因素容易导致肠外营养液发生理化反应，进而理化特性及稳定性发生改变，外观可见的表现有混合液发生混浊、沉淀、变色等，可给临床静脉用药安全带来隐患。而药物在体内吸收代谢过程中受肠外营养液的影响而发生改变时可影响药物的治疗效果，甚至引起药物不良反应发生。因此，静脉药物调配中心审方药师加强肠外营养液医嘱的审核干预工作显得尤为重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性将中山大学附属第一医院静脉药物调配中心医嘱系统2018年1月至2019年9月的2 288 748份医嘱进行整理分析，其中肠外营养液医嘱处方有148 389份。

1.2 方法

审方药师依据中华人民共和国药典临床用药须知（2015年版）、药品说明书、《临床药物治疗学营养支持治疗》（2016版）、肠外营养临床药学共识（第二版）、美康合理用药信息支持系统（版本3.0.11.0，2018年11月数据）等资料，对审核为不合理的835份处方进行统计分析。

2 结果

148 389份肠外营养液医嘱处方中，不合理医嘱835份，占0.56%。通过审方药师干预，医生同意修改或停止的不合理肠外营养液医嘱828份，审方药师干预成功率为99.16%。在70个使用肠外营养液的科室中，涉及开具医嘱的医师343名。肠外营养液用量排名前3位的分别是胃肠外科、小儿外科、消化内科，而出现不合理医嘱的科室排名前3位则分别是器官移植科、胃肠外科、胆胰外科，出现不合理医嘱的频次与使用频次不成正比关系。不合理肠外营养液医嘱主要有药物配伍不合理、营养液组分配比不合理、药物或离子浓度不合理。见表1。

配伍不合理主要是指混合药物之间存在物理或化学方面的配伍禁忌。如维生素C与多种微量元素注射液（Ⅱ），维生素C极易被氧化，多种微量元素注射液（Ⅱ）含有铬、铜、铁、锰、硒、碘等元素，两者混合，容易导致多种微量元素注射液（Ⅱ）变色，因此应避免两者一起使用；含钙制剂（如葡萄糖酸钙、氯化钙）与维生素C，因维生素C不稳定，降解成草酸后与钙离子结合生成不溶性微粒，所以两者应避免一起使用；强电解质制剂（如浓氯化钠、门冬氨酸钾、氯化钾）会影响脂肪乳的稳定性，强电解质的阳离子，尤其是多价的金属离子会降低脂肪乳的稳定性，且价位越高，浓度越高，对脂肪乳稳定性的破坏就越大。

3 讨论

一方面，加入性质不稳定的药物或未经考证可以加入肠外营养液中的药物（例如：复合辅酶冻干粉注射剂、磷酸肌酸钠注射剂、阿拓莫兰注射剂、维生素K1注射剂等），可导致肠外营养液的稳定性改变，微粒增加，或者引入新的外源性微粒。这样，不但达不到治疗药物的原有疗效，还可增大肠外营养液的使用风险。另一方面，用量超说明书规定，比如超常规剂量使用维生素，鱼油脂肪乳注射剂和丙氨酰谷氨酰胺超量使用等，不仅增加药物的不良反应，也造成资源浪费。还有，选用氨基酸不合理（主要是小儿选用成人的复方氨基酸注射液），小儿复方氨基酸注射液的组成与成人复方氨基酸不同，其充分考虑了小儿肝酶系统不健全的体质特点。如婴幼儿体内苯丙氨酸羟化酶的活性低，易产生高苯丙氨酸血症；而胱硫醚酶的活性低，易产生高蛋氨酸血症；组氨酸合成速度慢，易产生低组氨酸血症。所以，通过增加酪氨酸、半胱氨酸、组氨酸的量，并减少苯丙氨酸、甲硫氨酸、甘氨酸的用量，来维持小儿血浆中氨基酸谱的正常。同时，甲硫氨酸含量低，并添加牛磺酸，以保护细胞膜，促进脑发育等作用。因此，对于小于12岁的儿童，尤其是新生儿，在选用复方氨基酸制剂时，应选择小儿复方氨基酸作为肠外营养液的氮补充来源。

3.1 配伍不合理

根据盾尾间隙、推进油缸行程等数据，选择最合理的管片拼装点位，利用楔形量调整盾尾间隙，加强管片拼装过程控制，保证管片拼装平整度等实体质量满足规范要求，对管片螺栓进行3次复紧，使相邻环管片连接紧密牢固。

3.2 组分配比不合理

在铁路工程连续梁桥的施工控制中，自适应控制方法也是铁路工程连续桥梁施工控制中的重要方法之一。该方法在现阶段铁路工程连续桥梁施工中的应用是最为普遍的，主要是对计算参数进行分析，将分析后的参数结果与实际参数加以对比，了解参数偏差。在此基础上，对参数进行估计与修正，将修正和识别后的参数，应用到下阶段的实时结构分析与往复循环中。经过多个铁路工程连续桥梁的施工阶段，得到的参数取值会最大限度地趋于合理，且软件模拟计算结果也会与铁路工程连续桥梁施工的实际情况相适应。一般来说，连续桥梁的自适应控制法多应用于大跨度结构的连续桥梁施工中，且是在闭环控制方法基础上展开的。

中国—东盟自由贸易区贸易便利化发展研究——以“一带一路”倡议为背景 ……………………………………………………………… 孙芸芸（3．15）

3.3 浓度不合理

浓度不合理主要有氯化钾浓度过高，一价或二价阳离子浓度过高，以及葡萄糖或氨基酸浓度不合理等。葡萄糖注射液的pH值为3.2～5.5，而50%葡萄糖为高渗透压溶液，浓度过高，可使脂肪颗粒空隙消失，产生凝聚，从而影响肠外营养液的稳定性，一般葡萄糖浓度不应超过23%为宜。两性的氨基酸分子具有一定的缓冲作用，在肠外营养液中对脂肪乳有一定的保护作用。在肠外营养液中，当氨基酸浓度过低时，对营养液的缓冲能力较差，脂肪乳趋于不稳定，氨基酸终浓度≥2.5%为宜[3-4]。电解质离子是最常见影响脂肪乳稳定性的因素，脂肪乳主要通过电位屏障保持相对稳定性，脂肪乳乳粒表面带有大量的负电荷，通过这些负电荷的排斥作用保持其稳定性[5]。阳离子浓度过高，不利于脂肪乳的稳定，达到一定浓度，还有可能“破乳”。从稳定性考虑，一价阳离子（一般以钾、钠离子为主）浓度不应超过150 mmol/L，二价阳离子（如钙离子、镁离子等）浓度不应超过10 mmol/L[3]，尤其加入的营养液中混合有复方电解质注射液[如钙钠镁葡萄糖注射液]时，应特别留意这些制剂含有的离子浓度问题。发现此类肠外营养液医嘱时，建议临床医师可以通过加大肠外营养液的液体量或减少阳离子用量来避免阳离子超标[6]。

3.4 用法用量不合理

肠外营养液是将氨基酸、葡萄糖、脂肪乳、复合维生素、微量元素等营养物质按一定比例和混合顺序，混合到一个输液袋的一种输液制剂。由于其组分复杂且液体量较多，所以添加物的组分种类以及之间的配伍不但可以影响营养液的稳定性，还影响患者的营养治疗效果。因此，静配中心审方药师通过严格把关，将不合理配伍的肠外营养液处方及时与临床医师沟通，并进行有效干预，具有重要意义。

组分配比不合理主要包括糖脂比不合理、热氮比不合理、鱼油制剂单独使用或占比过高等情况。通常糖脂比应为7:3～6:4，特定疾病如呼吸系统疾病或肿瘤恶质病可以为1:1，但任何情况下脂肪乳供能都不应超过60%[2]。热氮比是指蛋白热量（kcal）与氮量（g）的比例，是肠外营养液中由葡萄糖或脂肪乳提供的热量与氮质量的比值，合理的热氮比有利于机体维持正氮平衡，过高则会增加代谢负担，从而容易导致代谢综合征。热氮比参考值在100:1～200:1。热氮比过低的医嘱中，主要原因是肠外营养液中的氨基酸用量不足，或选用的氨基酸浓度低。进一步与临床了解后发现，一部分原因是患者单独使用氨基酸输注的情况，或者是同时使用其他氨基酸制剂。另外，还存在的部分原因是由于氨基酸产品种类较多，有浓度为10%的，也有浓度为5%的复方氨基酸，同时药品招标采购制度及药品管控规定的影响，造成氨基酸品种的供应无法延续和相对固定，临床医师开具医嘱时得不到药品信息的及时反馈，从而造成选择氨基酸品种不当。这需要静脉药物调配中心的药师加强与采购部门的信息沟通，第一时间将药品信息反馈给临床医师，以便其作出正确选择。静脉药物调配中心的的审方药师发现此类医嘱时，也应与临床医师沟通了解后再作是否调配的判断。由于人体缺乏7个碳以下的脱氢酶，无法合成亚麻酸（ω-3系）和亚油酸（ω-6系），而ω-3鱼油脂肪乳注射液中缺少ω-6系的必需脂肪酸—亚油酸。所以ω-3鱼油脂肪乳注射液不得作为肠外营养液中唯一的脂肪乳来源，应与脂肪乳注射液合用，且其提供的鱼油应占每日脂肪输入量的10%～20%。临床医师在选择此类注射液时，往往容易忽略这个问题，在肠外营养液中单独选用鱼油脂肪乳注射液作为脂肪乳的配方，或者与脂肪乳的配比过低。

3.5 其他

这类情况主要有总液体量超过肠外营养袋的最大容量、调配的营养药未组合一起、药物规格不合理、医师录入错误等。目前，该院使用的肠外营养袋规格有3 000 ml和1 000 ml，实际工作中发现，当加入的液体量超过营养袋的最大容量时，容易发生漏液现象。葡萄糖注射液有多种规格，如50%葡萄糖注射液，就有20 ml/支和250 ml/瓶的，医师在录入时会把用量为200 ml的50%葡萄糖，录成10支20 ml包装规格的。这样不但增加调配人员的工作量，从用药经济学考虑，也增加药品费用，造成不必要的浪费。

通过分析还发现，出现不合理肠外营养液医嘱的使用科室中，不合理医嘱的比例和使用频次基本成正比关系，但也存在非正比关系的科室，比如器官移植科。分析其原因，主要出现在组分配比不合理和浓度不合理方面，这与临床医师对肠外营养液的医嘱处方不够重视以及营养液药物配比不够熟悉有关。针对这情况，静配中心的审方药师，一方面将容易导致不合理应用的营养药物列出，对使用这些药物的科室，将用法、调配要求，注意事项等与临床及时沟通，必要时组织培训，尤其是进修生和轮科医师。另一方面，应该加强与专科临床药师的合作，多深入临床，将不合理医嘱统计情况通过会议交流、知识宣讲、药师联合查房等方式与临床医生共同交流探讨，合力降低不合理医嘱的发生率。

相关研究表明，肠外营养液出现不相容、不稳定、配制差错或被污染等情况将影响患者安全，如钙磷沉淀导致死亡的案例[7-10]、配制差错导致死亡的案例[11]、2011年美国因配制不当引起沙雷菌污染导致9人死亡的严重群体不良事件[12]。因此，肠外营养液处方的开具、调配、使用等环节需要医师、药师、营养师、护理人员等多部门人员加强合作，提高药物配伍使用的安全意识，充分发挥各专业的优势，及时沟通，主动分析不合理处方组合的原因和潜在危害性，最大限度地降低不合理用药情况发生。

车牌定位采用自制的训练数据集,而Yolov2采用的是VOC 2007和VOC 2012数据集聚类得到的5个初始框。以上两个数据集中目标种类繁多,因此得到的初始框具有一定的普适性。为更好地适应车牌结构的特殊性,需要在自制的车牌数据集中重新进行聚类,选取合适的初始框。本文运用k-means++进行真实框的无监督聚类。

参考文献

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