我国革兰阴性菌抗生素药物经济学评价研究的总体情况是研究不够规范严谨,缺少大样本量的多中心前瞻性研究。为了能够更进一步指导临床用药方案和医疗偿付的确定,本文认为此类研究可以在以下几点进行改善。首先,数据的收集。我国缺乏大样本量的病人跟踪随访,因此质量良好的数据的采集是研究前提。第二,研究集中针对某一个领域指标进行深入准确地评价,即对临床指标、经济学指标或生命质量指标中的任一指标详细阐述,而不是涵盖全部指标的宽泛描述性评价。大部分国内文献在进行结果分析时,分别从成本的角度和效果或疗程的角度讨论出两个方案,而不是结合成本与效果分析最佳方案。国内现有研究中很少有报道同时计量成本与产出,并使用药物经济学方法对其进行比较,分析出结果。第三,实验设计上建议完善并且指明设计方法、研究类型、数据收集方法和分析过程、研究角度等。清晰地交代给读者一个完整的研究文献,增加研究结果的外推性。第四,研究从社会角度进行,更为全面地评价其经济性。

1 简介抗生素的不合理使用与滥用问题,不仅导致细菌耐药性和不良反应发生率的激增,也为有限的医疗资源带来沉重的负担,临床上以革兰阴性菌感染最为普遍。药物经济学是一门结合应用经济学与药学学科的原理和方法,比较不同疾病干预措施之间的成本与产出,旨在提高药物资源的配置效率,控制药品费用的增长。笔者就近五年来国内外抗生素的经济学评价研究、研究进展、研究的局限性,以及抗菌药物个体化给药进行综述,以期为后续抗生素的药物经济学评价研究提供参考意见。2 文献分析2.1 临床评价纳入的文献中,以临床总有效率、细菌清除率、不良反应发生率作为临床评价指标,其中临床总有效率指标用的比较多。将抗生素临床疗效标准分为四级：治愈：治疗后症状、临床体征、实验室及病原学检查4项指标均恢复正常;显效：治疗后症状明显好转,临床体征、实验室及病原学检查中有1项未完全恢复正常;进步：治疗后病情好转,但效果不是很明显;无效：治疗72小时后,症状无好转。以治愈与显效2组合计计算有效率。部分文献将细菌清除率也纳入评价指标,比较不同干预措施对病原菌的细菌清除率。同时,也有文献将不良反应纳入临床评价中。目前研究的临床产出指标比较单一,主要是临床有效率。抗菌药物的有效率是比较成熟和运用较多的指标,建议可以在此基础上结合细菌清除率、患者不良反应发生率,设定一定比例的权重,从而测算干预措施的产出。然而临床上细菌清除率由于实验室检查产生的误差、送检率不高等原因导致数据收集困难, 经济学评价国内关于抗生素药物经济学研究文献都没有明确提到研究角度,国外的研究文献一般为医院角度或医保方角度。Puja Kochhar,MD等人发表的一篇关于头孢哌酮舒巴坦(实验组)与头孢他啶、定安卡阿霉素、甲硝唑三药组合(对照组)治疗腹腔感染的成本效果分析,设计了一个随机的前瞻性、大样本、多中心实验,数据来源于印度的17家医院。这项研究是一个非劣效性研究,也就是说,目的在于证明新的治疗方式(实验组)的临床效果不比已有的治疗方式(对照组)差。在这篇研究中对成本的测算比较细致,计量的成本为直接医疗成本,将患者在医院的所有成本都计算在内,包括用药成本(药物和耗材)、住院成本、源头控制的干预成本、检查成本、会诊费用。实验组的总成本：INR 17,111.05(SD＝11,661.27)低于实验组：INR 18,446.57(SD＝14,732.5),二者没有显著性差异(P＝0.3816)。实验组的有效率高于对照组,实验组的成本效果比为INR 19,704.11,低于对照组的INR 26,333.43,因此对于腹腔感染患者,头孢哌酮舒巴坦组的经济性相比于三药组合治疗更好。本文认为,抗生素的药经评价应该在明确评价角度的前提下,测算成本、产出指标,同时运用学科方法将成本与产出整合出结果来进行药物之间的比?生命质量评价从一般意义上来说,对疾病的治疗产出必须从临床指标改善和生命质量的提高两个方面来进行评价。而检索到的国内文献,没有提及患者生命质量评价。Andrew 在对呼吸机相关性肺炎患者对比使用利奈唑胺和万古霉素的成本效果分析中,产出指标包括效果指标与效用指标QALY值。研究中对患者用时间权衡量表测量疾病效用值数据,如果患者发生急性呼吸衰竭需要机械通气,则效用值降低8%个QALY。Raymond 报道,对初级保健系统中的下呼吸道感染患者使用阿莫西林与安慰剂进行成本效果分析。文献基于卫生保健系统的角度,纳入的临床健康产出指标是QALY,使用三维EQ－5D量表调研患者的效用值。调研方式为每周对研究对象进行一次问卷调查直到患者康复,若疾病症状一直不消失,则问卷调查只持续四周。最终阿莫西林组QALY值比安慰剂组的效用值高,但是统计学分析无显著性差异。并且对患者的四次调查结果中,两组均呈现增长趋势。3 讨论与建议近年来,抗生素临床上的应用日益广泛,世界卫生组织提倡从政府的层面来管控临床抗生素的滥用,在抗生素品种繁多、使用广泛,国家政府对药品准入和药品价格的严格管控下,对相关抗菌药物进行成本与临床效果的比较十分重要。目前临床上抗菌药物的使用原则是根据病原菌种类及其对抗菌药物敏感性,选择抗菌药物。因此本文认为,后续研究对象可以根据患者致病菌类型分类,使研究方案更符合临床实际情况,具有外推性。我国革兰阴性菌抗生素药物经济学评价研究的总体情况是研究不够规范严谨,缺少大样本量的多中心前瞻性研究。为了能够更进一步指导临床用药方案和医疗偿付的确定,本文认为此类研究可以在以下几点进行改善。首先,数据的收集。我国缺乏大样本量的病人跟踪随访,因此质量良好的数据的采集是研究前提。第二,研究集中针对某一个领域指标进行深入准确地评价,即对临床指标、经济学指标或生命质量指标中的任一指标详细阐述,而不是涵盖全部指标的宽泛描述性评价。大部分国内文献在进行结果分析时,分别从成本的角度和效果或疗程的角度讨论出两个方案,而不是结合成本与效果分析最佳方案。国内现有研究中很少有报道同时计量成本与产出,并使用药物经济学方法对其进行比较,分析出结果。第三,实验设计上建议完善并且指明设计方法、研究类型、数据收集方法和分析过程、研究角度等。清晰地交代给读者一个完整的研究文献,增加研究结果的外推性。第四,研究从社会角度进行,更为全面地评价其经济性。参考文献[1]杨青等.2011年中国CHINET呼吸道病原菌分布和耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志,2013,13(5)：357-364.[2]2015版抗菌药物临床应用指导原则[J].国卫办医发,2015.[3]Nocea SGVLAVRa expected effectiveness and cost under real life microbiology：evaluation of ertapenem and ceftriaxone in the treatment of community－acquired pneumonia for elderly patients in Spain[J].Clinico Economics and Outcomes Research,2014,(6)：83-92.[4]丛中凰,许力军,关英慧等.哌拉西林/舒巴坦治疗院内获得性肺炎的疗效和药物经济学分析[J].中国抗生素杂志,2011,36(3)：228-232.[5]Puja Kochhar M,Viraj Suvarna,MD,MSc,Sandeep Duttagupta,PhD,Shirsendu Sarkar,MSc.Cost－Effectiveness Study Comparing Cefoperazone－Sulbactam to a Three－Drug Combination for Treating Intraabdominal Infections in an Indian Health－Care Setting[J].walue in health,2008,11(1)：S33-S38.[6]白明哲.5种抗菌药物治疗细菌性肺炎的药物经济学分析[J].现代医药卫生,2013,29(6)：859-861.[7]Collins CD,Schwemm Versus Vancomycin in the Empiric Treatment of Nosocomial Pneumonia：A Cost－Utility Analysis Incorporating Results from the ZEPHyR Health[J].2015,18(5)：614-621.[8]Raymond Oppong RDS,Paul Little,Theo Verheij,Christopher C Butler,Herman Goossens SC,Michael Moore and Joanna effectiveness of amoxicillin for lower respiratory tract infections in primary care：an economic evaluation accounting for the cost of antimicrobial resistance[J].British Journal of General Practice,2016；Online First.[9]Shorr AF,Susla GM,Kollef for treatment of ventilator－associated pneumonia：a cost－effective alternative to vancomycin[J].Crit Care Med.2004,32(1)：137-143.[10]Bao L,Peng R,Wang Y,et reduction of antibiotic consumption and patients＇costs after an action plan in China,2010－2014[J].PLoS One,2015,10(3)：e0.

文章来源：《中国药物经济学》 网址: http://www.zgywjjx.cn/qikandaodu/2020/0713/384.html