老年高血压治疗是心血管领域内重要的课题，也是当今全球范围的重大公共卫生健康问题。目前，我国60岁以上老年人的高血压患病率将近50%，居世界首位，高血压已成为我国老年人群心脑血管病发病、死亡最重要的危险因素[1]，已对医疗卫生和保健服务形成较大压力。从2015年医药卫生体制改革（简称医改）的要求看，降低药品费用、规范药品使用也是当前医改的重要内容之一，因此加强对老年高血压患者药物的规范和合理使用有重要意义。本研究中应用药物经济学中的成本－效果分析法，对某三级甲等医院老年高血压住院患者抗高血压药物的使用情况进行回顾性分析，提出针对老年高血压患者抗高血压药物使用的策略，为临床合理使用抗高血压药物提供参考。现报道如下。 1 资料与方法 1．1 一般资料 诊断标准：老年高血压的诊断、分级及危险度标准依据参考2013年版《中国高血压患者教育指南》[2]《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011版）》[3]。 病例选择与分组：筛选某三级甲等医院2015年1至8月732例老年高血压患者住院病历资料进行回顾性研究。剔除继发性高血压、病态窦房结综合征、不稳定型心绞痛、1型糖尿病，有严重靶器官损害，严重嗜烟酒、非稳定失代偿的心力衰竭等[4]。根据老年高血压住院患者抗高血压药物使用情况，分为单独用药组（A组）、二药联用组（B组）、三药联用组（C组）、四药联用组（D组）。4组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。 1．2 疗效判定标准 本研究中均为老年高血压病患者，为研究其使用抗高血压药物的疗效，故剔除其他影响患者血压的药物，以计算有效率。降压疗效标准参考《心血管药物临床试验评价方法的建议》[5]。显效：舒张压下降10 mmHg以上，并降至正常范围，或者虽未降到正常范围，但已经下降20 mmHg以上；有效：舒张压下降不足10 mmHg，但已达到正常范围，或者舒张压下降10～19 mmHg，但未达到正常范围，或者收缩压下降30 mmHg以上；无效：未达到以上标准者。前两者合计为总有效。计算各组的总有效率作为效果(E)指标[6－7]。 1．3 成本确定方法 成本是指社会在实施某一药物治疗方案或其他治疗方案的整个过程中所投入的全部财力、物力和人力资源的消耗[8]，用货币单位表示，总成本(C)＝直接成本＋间接成本＋隐性成本[9]。本研究病例均为老年高血压病患者，故分别计算各组抗高血压药费用均值作为成本。 2 结果 2．1 患者的基本情况 分别统计并计算4组患者的病例数、年龄、住院天数、舒张压、收缩压的平均值，见表1；另统计各组病例诊断的合并症情况，结果见表2。 由表1可知，各组病例收缩压升高较舒张压升高更明显。A组治疗方案是单独用药，患者年龄最轻，舒张压和收缩压最低。D组治疗方案是四药联用，患者年龄最大，住院天数最长，舒张压和收缩压最高。B，C组治疗方案分别是二药联用和三药联用。表明我院医师使用抗高血压药的使用情况基本符合阶梯式治疗原则。由表3可见，A组患者中各种应用方式在年龄、住院天数、舒张压和收缩压比较无显著性差异（P＞0．05）。由表4可见，B组患者中使用频率最多的5种应用方式在年龄、住院天数、舒张压和收缩压比较无显著性差异（P＞0．05）。 表1 4组患者基线资料比较（s）项目年龄(岁)住院天数（d）A组（n＝293）71．76±7．67 9．89±3．327 B组（n＝237）72．96±7．922 11．27±4．652 C组（n＝135）72．89±8．53 11．80±4．057 D组（n＝67) 73．05±7．90 11．91±5．03舒张压（mmHg)收缩压（mmHg) 98．81±7．179 168．46±15．038 P值0．260 0．154 0．060 0．093 99．89±8．336 171．36±15．614 101．01±7．772 175．03±16．184 58 101．22±8．929 176．22±16．027 F值1．34 1．07 2．90 2．57 表2 4组患者的主要合并症及构成比[例（%）]注：因合并症例数有重合，故总数多于病例数。合并症冠状动脉粥样硬化性心脏病脑梗死呼吸道感染2型糖尿病泌尿系感染胃炎肾功能不合心功能不全其他合计A组(n＝293) 220（75．09）40（13．65）60（20．48）70（23．89）17（5．80）38（12．97）3（1．02）19（6．48）16（5．46）483（18．32）B组(n＝237) 198（83．54）36（15．19）48（20．25）60（25．32）13（5．49）28（11．81）4（1．57）15（6．33）13（5．49）415（19．44）C组(n＝135) 102（75．56）20（14．81）28（20．74）30（22．22）9（6．67）17（12．59）2（1．57）10（7．60）7（5．19）225（18．55）D组(n＝67) 56（83．58）10（14．93）14（20．90）17（25．37）4（5．97）8（11．94）1（1．57）5（7．46）4（5．97）119（19．74）χ2值7．348 0．282 0．020 0．515 0．222 0．179 0．458 0．342 0．054 1．399 P值0．062 0．963 0．999 0．916 0．974 0．981 0．928 0．952 0．997 0．706 2．2 效果 本研究中均为老年高血压患者，分别计算4组患者的有效率作为效果指标。各组患者的效果见表5至表7。 由表6可知，A组中，与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)比较，钙离子拮抗剂(CCB，F＝3．305，P＝0．069)、β受体阻滞剂(F＝0．904，P＝0．342)、α，β受体阻滞剂(F＝0．718，P＝0．397)、利尿剂(F＝2．282，P＝0．131)的效果差异均无统计学差异；与血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)比较，CCB(F＝5．695，P＝0．017)的效果差异有统计学意义(P＜0．05)，而β受体阻滞剂(F＝0．11，P＝0．740)、α，β受体阻滞剂(F＝0．068，P＝0．794)、利尿剂(F＝0．068，P＝0．794)的效果差异则无统计学意义(P＞0．05)；与CCB比较，β受体阻滞剂(F＝6．665，P＝0．010)、α，β受体阻滞剂(F＝5．862，P＝0．015)、利 尿 剂 (F＝10．335，P＝0．001)的效果差异均有统计学意义（P＜0．05）；与利尿剂比较，β受体阻滞剂(F＝0．192，P＝0．661)、α，β受体阻滞剂(F＝0．226，P＝0．635)的效果差异无统计学意义（P＞0．05）。故以CCB为较佳治疗组。 2．3 成本－效果分析 本研究中以抗高血压药物费用平均值作为成本进行成本－效果分析，结果见表8至表11。 由表8可见，α，β受体阻滞剂、CCB及ACEI增量成本－效果比相当，而CCB有效率最高，所以宜优先选用。由表9可见，5组应用方式的药费逐渐增加，而其效果5组之间无显著性差异。前三者效果相当，但CCB＋利尿剂增量成本效果比最低，宜优先选用。由表10可见，4组患者的药费逐渐增加，B，C，D组之间效果并无显著性差异。可见，B组方案为最佳治疗方案组。 表3 A组各应用方式的患者基线资料比较（s）项目年龄(岁)住院天数（d）舒张压（mmHg)收缩压（mmHg) ARB (n＝63) 69．60±7．40 9．30±3．05 94．76±5．48 157．16±11．21 ACEI (n＝49) 73．12±7．62 10．02±3．12 96．73±7．14 157．27±6．89 CCB (n＝70) 71．06±6．89 10．39±3．28 95．74±5．24 161．24±7．23 β受体阻滞剂(n＝36) 70．94±7．1 10．25±3．35 95．33±5．35 155．58±9．03 α，β受体阻滞剂(n＝31）69．90±7．54 10．10±3．73 94．10±4．48 160．30±10．74利尿剂(n＝44）72．59±7．26 9．30±3．68 96．55±4．36 163．51±10．04 F值1．824 1．110 1．253 1．472 P值0．108 0．355 0．265 0．199 表4 B组使用频率最多的前5种应用方式患者基线资料比较（s）项目年龄(岁)住院天数（d）舒张压（mmHg)收缩压（mmHg) ARB＋β受体阻滞剂(n＝38) 71．87±7．40 9．90±3．20 95．92±4．32 166．29±9．07 CCB＋利尿剂(n＝38) 74．42±6．70 10．95±4．71 100．42±7．88 172．29±14．61 ARB＋CCB (n＝29) 70．30±7．36 11．45±4．71 97．79±5．00 166．79±10．53 CCB＋β受体阻滞剂(n＝26) 73．35±8．01 11．19±4．11 97．85±9．08 170．62±15．81 ARB＋利尿剂(n＝25) 73．32±8．01 11．16±5．52 99．60±8．31 173．60±17．08 F值1．468 0．466 2．249 1．859 P值0．215 0．761 0．066 0．121 表5 各组病例的效果（E）比较（%）注：与A组比较，*P＜0．05；与B组比较，＃P＞0．05；与C组比较，□P＞0．05。项目病例数有效病例数有效率（%）A组293 205 69．97 B组237 191 80．59*C组135 112 82．96*＃D组67 58 86．57*□χ2值P值16．2020．001 表6 A组病例联用药物的效果(E)比较（%）项目病例数有效病例数有效率（%）ARB 63 46 73．02 ACEI 49 33 67．35 CCB 70 60 85．71 β受体阻滞剂36 23 63．89 α，β受体阻滞剂31 20 64．52利尿剂44 26 59．09 F值P值12．3480．03 表7 B组病例前5位应用方式的效果(E)比较（%）? 表8 A组各种用药方式成本－效果分析? 表9 B组使用频率最多的前5种联用方式成本－效果分析项目ARB＋β受体阻滞剂CCB＋利尿剂ARB＋CCB CCB＋β受体阻滞剂ARB＋利尿剂成本（C，元）159．95 127．17 309．21 247．79 178．73效果（E，%）86．84 84．21 86．21 80．77 80．00成本－效果比（C／E）1．84 1．51 3．59 3．07 2．23增量成本－效果比（△C／△E）－2．74－12．25 21．01 89．69 1．00 表10 按平均抗高血压药物费用计算4组病例的成本－效果分析组别A组B组C组D组成本（C，元）22．45 51．83 85．66 96．23效果（E，%）69．97 80．59 82．96 86．57成本－效果比（C／E）0．32 0．64 1．03 1．11增量成本－效果比（△C／△E）1．00 2．77 4．87 4．44 表11 4组病例的成本－效果敏感度分析组别A组B组C组D组成本（C，元）20．21 46．65 77．10 86．60效果（E，%）69．97 80．59 82．96 86．57成本－效果比（C／E）0．29 0．58 0．93 1．00增量成本－效果比（△C／△E）1．00 2．49 4．38 4．00 2．4 敏感度分析 敏感度分析可以验证不同假设或估算对分析结果的影响程度[10]。假设4组效果不变，而药品费用降低10%，进行敏感度分析。结果见表11和表12。 由表11可见，A，B，C，D 4组病例的成本－效果比分别为0．29，0．58，0．93，1．00，增加趋势与表8相同；以A组为参照，效果增加1%，B组需增加2．49元，C组需增加4．38元，D组需增加4．00元，趋势也与表8相同。所以假设药费减少10%对本研究结果没有影响。由表 12可见，5组用药方式的成本－效果比分别为1．66，1．36，3．23，2．76，2．01元，逐步增加趋势与表10相同。以ARB＋利尿剂组为参照，CCB＋利尿剂组效果增加l%需要增加－11．02元，ARB＋β受体阻滞剂组效果增加l%需要增加－2．47元，ARB＋CCB组需要增加18．91元，CCB＋β受体阻滞剂组需要增加80．71元，其趋势也与表10相同。因此假设药费减少10%对本研究结果无影响。 由表13可见，6组用药方式的成本－效果比分别为0．46，0．24，0．36，0．28，0．13，0．03，逐步增加趋势与表9相同；而以利尿剂组为参照，α，β受体阻滞剂组效果增加1%需要1．21元，CCB组需1．22元，ACEI组需1．76元，ARB组需 2．29元，β受体阻滞剂组需 3．35元。其趋势也与表9相同。因此假设药费减少10%对本研究结果无影响。 3 讨论 老年高血压患者心血管危险因素和靶器官损害常同时存在，应合理选择降压药物。治疗老年高血压的理想降压药物应平稳、有效；安全性好，不良反应少；服用简便，依从性好[3]。通常老年高血压患者需服用2种或以上的降压药物才能使血压达标[11－13]。根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物，以达到提高治疗效果、降低不良反应的目的。 由表5可见，A，B，C，D组的有效率分别为69．97%，80．59%，82．96%，86．57%。由表8可见，A组的成本－效果比最低，但由于其效果最低，且与其他3组有显著性差异，因而不能作为较佳的治疗方案；B，C，D组成本－效果较佳，治疗效果间无显著性差异；C，D组成本－效果比较高，所以选择B组作为最佳治疗方案。以A组为参照，B组效果增加1%需要增加2．77元，C组需要增加4．87元，D组需要增加4．44元。可见，B组为成本－效果比最低，增量成本－效果比也最低，为最佳治疗组。由表6可见，A组中各种抗高血压药用药例次的有效率分别是 ARB 73．02%，钙离子拮抗剂 85．71%，ACEI 67．35%，利尿剂59．09%，α，β受体阻滞剂64．52%，β受体阻滞剂63．89%。从表9可见，6类抗高血压药的成本－效果比分别是ARB的0．51，ACEI的0．27，钙离子拮抗剂的0．39，β受体阻滞剂0．14元。综合考虑有效率和成本，钙拮抗剂组为最佳治疗方案。由表2至表10可见，B组的患者中使用频率最多的前5位分别是 ARB＋β受体阻滞剂、CCB＋利尿剂、ARB＋CCB、CCB＋β受体阻滞剂和 ARB＋利尿剂，有效率分别是86．84%，84．21%，86．21%，80．77%，80．00%，成本－效果比分别为1．84，1．51，3．59元3．07元，2．23元。但从减少药物的使用、减少费用考虑，选择CCB＋利尿剂组作为最佳治疗方案更为合理。敏感度分析结果表明，假设药品费用下降10%进行分析可以得出相同的结论。 表12 二药联用的4种用药方式敏感度分析项目ARB＋β受体阻滞剂CCB＋利尿剂ARB＋CCB CCB＋β受体阻滞剂ARB＋利尿剂成本（C，元）143．96 114．46 278．29 223．01 160．86效果（E，%）86．84 84．21 86．21 80．77 80．00成本－效果比（C／E）1．66 1．36 3．23 2．76 2．01增量成本－效果比（△C／△E）－2．47－11．02 18．91 80．71 1．00 表13 单独用药的6种用药方式敏感度分析项目ARB ACEI CCB β受体阻滞剂α，β受体阻滞剂利尿剂成本（C，元）33．66 16．30 28．92 17．83 8．32 1．76效果（E，%）73．02 67．35 81．43 63．89 64．52 59．09成本－效果比（C／E）0．46 0．24 0．36 0．28 0．13 0．03增量－成本效果比（△C／△E）2．29 1．76 1．22 3．35 1．21 1．00 综上所述，该院治疗老年高血压病最为经济、合理、有效的用药方式是二药联用，其中CCB＋利尿剂的应用方式最经济、合理。单纯性轻度高血压患者宜先选用单一药物使用，最经济、合理、有效的为钙离子拮抗剂。该院在抗老年高血压药物的品种选择及用药方式基本合理。

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