为什么呢？

因为有些表面看起来差不多的肿瘤，中国和欧美患者的发病机理可能不太一样。这会导致它们对免疫治疗的响应不同。

比如黑色素瘤。

欧美的黑色素瘤多数和过度晒太阳有关，属于日光损伤亚型，而中国的黑色素瘤很少是晒出来的，而且别的原因导致，主要是黏膜或肢端亚型，占了70%以上。 不同的机理，带来了截然不同的免疫逃逸机制和药物疗效。欧美日光损伤型的黑色素瘤，对免疫疗法的整体响应更好。

中国不同的黑色素瘤患者群体能否从免疫疗法中获益，是个非常重要的科学问题。 拓益能在中国获批黑色素瘤适应症，就是因为它直接证明了中国患者也能从中获益。

再比如胃癌。

胃癌可以分为远端和近端，还可以分为肠型、弥漫型、混合型等不同亚型。中国远端胃癌多见，肠型多，而欧美是近端胃癌比较多。因此，免疫药在欧美批准胃癌适应症后，不能假设中国患者也一定适合，还必须单独做针对中国患者的研究。欧狄沃第一个在中国获批胃癌，主要就是因为它最早做了针对亚洲患者的大型III期临床试验。

整体而言，进口药最大的优势，是临床数据多，全球适应症覆盖广。

尤其是欧狄沃和可瑞达，所谓的OK组合早在2014年就已经在国外上市，先后有10多个适应症获批，积攒了大量的临床研究和真实世界数据。无论疗效还是副作用，都非常为人熟知。在中国上市之前，已经有很多人到香港等地方购买使用，医生也比较熟悉。相比而言，国产药更加“年轻”，医生和患者都需要更多学习过程。

除了看临床疗效，费用也是现实中一个非常重要的考虑因素。这是国产药最大的竞争优势。

中国还是一个发展中国家，人均可支配收入并不高，最近公布的数据是6亿人月收入仅在1000元左右。加上很多人没有保险，肿瘤治疗的费用，尤其是新药的费用很大部分需要自己掏腰包，因此钱是不得不考虑的问题。

虽然进口免疫药在中国的定价已经基本是全球最低，但国产药通常还是有一定的价格优势。非小细胞肺癌是免疫治疗竞争最激烈的领域之一。多个进口免疫药和国产免疫药都获批了，这必将有一场大战。

举个例子，随着最近艾瑞卡的获批，对于非鳞状非小细胞肺癌的一线治疗，现在有了进口方案 和国产方案两个非常类似的组合。医生和患者会怎么选择？我们拭目以待。但毫无疑问，除了临床数据，价格也会成为非常重要的因素。

对于患者而言，药品有竞争是好事，因为这往往意味着更好的价格和赠药政策。

另一个大家经常问到的问题是：肿瘤免疫药啥时候进医保啊？

到目前为止，只有一个免疫药的一个适应症进了医保。

2019年，达伯舒治疗经典型霍奇金淋巴瘤成为唯一被列入国家医保目录的PD-1单抗药物。一瓶的市场价从7838元降价至2843元，降幅超过60%。如果政策落实，达伯舒肯定会成为很多经典型霍奇金淋巴瘤患者的优先选择。

未来会有更多免疫药进入医保么？

肯定会，但我个人觉得，速度很可能比大家想象的慢，范围比大家想象的窄。

达伯舒之所以谈判成功，一个很大原因是因为它申报的适应症是经典型霍奇金淋巴瘤的三线治疗。

一方面，免疫疗法对经典型霍奇金淋巴瘤效果非常好，客观缓解率能接近80%，堪称神药；另一方面，需要三线治疗的患者人数不多，每一年也就1000个左右。

疗效好，患者少，加上大幅降价，对医保而言，性价比就很高，谈判成功的机会就非常大。

可惜这样的肿瘤类型不多。

目前PD-1类免疫药物面临最大的问题，就是整体有效率不高。如果患者不做筛选，在肺癌、肝癌、胃癌等常见癌种中，单药的客观缓解率往往只有15%~20%，而患者群体往往高达几十万。

如果面对一个癌症类型，治疗有效率不高，患者数量又多，那在医保资金池有限的情况下，无论进口药还是国产药，想要进入医保，难度都是相当大的。

想推动免疫药进医保，恐怕还得多做研究，依靠生物标记物对患者人群进一步细分，提高患者 受益的概率。

比如，非小细胞肺癌整体响应率不高，但PD-L1强阳性患者还不错；胃癌整体响应率不高，但MSI-H/dMMR的患者还不错。 类似这样的患者亚群，或许更有机会得到医保的支付。

精准医疗的概念，对于医保也有具有重大意义。

总结一下，目前上市的8个免疫药物整体属于同一类药物，有很多相似之处，但不完全一样。 大家选择的时候，最主要看的应该是支持它在中国患者中有效的证据强度，不要盲目跨适应症使用。

文章来源：《中国药物经济学》 网址: http://www.zgywjjx.cn/zonghexinwen/2020/0715/388.html